【地评线】金羊网评:用好用活医保资金 健全医

  8月26日,国家医保局正式向社会公布《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见(征求意见稿)》。意见拟规定普通门诊费用医保可以报销,报销比例从50%起步。同时,职工医保个人账户计入办法也将有变,医保单位缴费部分不再计入个人账户,全部计入统筹基金。

 

  我国职工医保制度实施二十几年来,在激励职工参保、减轻职工看病负担等方面发挥了重要作用。但随着时间推移、经济社会发展,暴露的问题不少,现行制度已不适应。此次改革职工医保制度很有必要,而拟改革的核心举措,都是以问题与变化为导向作出的调整,具有多种意义。

  从改革的指导意见来看,所提出的健全医保共济保障机制实际是两种:

  一是统筹基金支付的门诊共济保障。比例从50%起,把门诊小病、常见病纳入医保统筹基金支付范围,新增了一项医保待遇。

  二是个人账户的家庭共济。原来只能支付职工本人的医疗费用,扩大到可以支付职工配偶、父母、子女的费用,过去只能支付定点医疗机构的费用,扩大到可支付在药店购买药品、医疗耗材、小型医疗器械的费用。

  显然无论是拟规定普通门诊费用医保可以报销,还是拟规定扩大个人账户资金使用范围,都是公众期待的变化。前者可减轻门诊病人看病负担,也能避免小病住院浪费医疗资源。后者可鼓励职工继续参保,有助于降低家庭医疗负担。

  毫无疑问,医保这两类共济保障的拓展符合社会的期盼,可以明显增强在保职工看病就医享受医保的获得感和便利感。更关键的是,完善这两类共济保障并没有增加用人单位和个人的负担,而是从优化医保账户的设计与支付结构切入,向管理要红利。

  现行的医保分为统筹基金与个人账户,医保个人缴费基数的2%和单位缴费的30%计入个人账户。这事实上导致了统筹基金“大池子”供蓄不足,但个人“小池子”多且存在不同程度的沉淀与节余。如此,一方面制约了“大池子”共济功能的发挥,蛋糕做不大自然就分不多;另一方面零散沉淀在个人账户里的资金,除利用率低之外,还带来了“医保卡购物”“套现”等一系列的管理问题,弱化了医保功能,在保职工也不满意。

  此次改革拟将单位缴费部分放到医保统筹基金,不再划入个人账户,此举“损有余而补不足”,一边是做大统筹基金的“大池子”,为大层面上的共济保障创造条件;另一边则是减少“个人账户”的规模,防止资金沉淀,“一增一减”是精准调节的对症之策。

  同时,对医保个人账户支付管理进行放权,强化以家庭为单位成员个人账户之间的调剂功能,相当于是把原来成员之间不能联通的“小池子”,贯通整合成家庭的“大池子”,从而提高账户资金的使用效率,并且还通过扩大支付的范围,让需要看病就医的能够实现账户支付的最大化,减少自身支付的负担。

  健全医保共济保障,用好用活医保资金很关键。医保需要一定规模,但判定医保成色与质量,其实是资金的使用效率,即尽可能不出现资金沉淀以获得最大医疗保障埋单的最大化。建立健全医保共济保障机制,受益的是在保职工,但考验的还是医保管理体制机制改革创新的勇气与智慧。

  当然,这一改革只有进行时没有完成时。随着经济社会发展,经济增长和财政补助对医保的滋养将增加,医保基金保障能力将会不断增强,那么未来普通门诊费用医保报销比例应该会不断提高。此次改革明确各地可适当向退休人员倾斜,随着老龄化加深,未来倾斜力度也会更大。

  还需指出的是,单位缴费部分进入医保统筹基金后,随着医保基金收入增加,对医保资金的监管能力也要提升,以防止医保统筹资金被骗取套取,警惕门诊变成医保资金流失新的黑洞。

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